SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN TERAPI
GRIYA
SEHAT AR-ROJAA
IZIN PRAKTEK DINKES : 50333/5013/STPT/BPMPT/2013
Yang
bertanda tangan di bawah ini, diri saya sendiri/ Suami / Istri / Anak / dari
penderita yang bernama :
Nama : Pria
/ Wanita
Usia
:
Alamat
:
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus yang
dilakukan berupa
.......................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Maka
kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut diatas
setelah mendapatkan keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya.
Demikian
persetujuan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga
Kalipare
Malang, 2015
Pelaksana
Tindakan Yang
membuat pernyataan
( ) ( )
Saksi
Keluarga Klien
( )
Tidak ada komentar:
Posting Komentar